RAÍZES HISTÓRICAS
THORLEY, 1844 – Século XIX:
“Idiotas Loucas”, ‘Insanidade Impulsiva e “Inibição defectiva”.
STILL, 1902 – “Defeito Mórbido do
Controle Mental”.
DUPRÈ, 1920 – Crianças
hipercinéticas, impulsivas, agressivas, com dificuldade de atenção e
concentração.
BAKWIN, 1949 – “Lesão Cerebral
Mínima”.
BRADLEY, 1957 – Lesão Cerebral
Mínima devido alteração do SNC.
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL
HEALTY DOS ESTADOS UNIDOS, 1960 – Define um conceito para o então transtorno
denominado Disfunção Cerebral.
CLEMENTE E PETERS, 1962 –
“Disfunção Cerebral Mínima”.
LONEY E COL, 1978 – Descarta a
deficiência mental e lesões cerebrais nas chamadas crianças hipercinéticas.
ROSS, 1982 – Define e caracteriza
essa Síndrome: hipersinesia, dificuldade de atenção, agressividade,
impulsividade, dificuldade de aprendizagem, pequenos desvios do SNC,
inteligência normal, dificuldade em adiar gratificações, transtornos
emocionais, problemas de coordenação motora e anomalias físicas.
DSM – III, 1983 – Acatou essa
opinião e denominou essa síndrome:”Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem
Hiperatividade”. Com três elementos básicos: desatenção, impulsividade e
inquietação.
DSM – III.R. – 1987 -”Transtorno
do Déficit de Atenção por Hiperatividade” e o TDA sem hiperatividade foi
omitido.
CID 10 – 1993 – Transtornos
hipercinéticos.
BREVE HISTÓRICO
Transtorno foi
descrito há mais de 150 anos. Nesse histórico os vários termos descritos não
podem ser considerados sinônimos pois foram baseados em conceitos diferentes e
surgiram em diferentes períodos da psiquiatria infantil portanto, com
diferentes variáveis incontroláveis.
As diferentes
terminologias refletiram diferentes conceitos sobre etiologia, quadro clínico,
diferenças entre sexos e idade de início e o transtorno não descrito na
literatura.
As pesquisas sobre sexo e inicio
precoce surgiram na década de 80 no século passado.
DEFINIÇÃO DO TDAH
Esse grupo de
transtornos no século XXI é descrito: início precoce; uma combinação de um
comportamento hiperativo e pobremente modulado com desatenção marcante com
falta de envolvimento persistente nas tarefas, conduta impulsiva invasiva nas
situações e persistência no tempo dessas características de comportamento.
RECÉM-NASCIDO ATÉ 2 ANOS DE IDADE
Bebês
irritáveis, em estado de hiperalerta, dirigem o olhar a qualquer estímulo,
dormem pouco, tem sono agitado, cólicas abdominais intensas e frequentes, sugam
o leite com muita força, regurgitam o leite com frequencia, características de
voracidade, não gostam de colo, hiperatividade.
ENTRE DOIS A SEIS ANOS DE IDADE
Hiperatividade
e primeiros sinais de agressividade verbal, brincadeiras destrutivas,
impulsividade. Dificuldades de fala (ou demoram para pronunciar as primeiras
palavras ou são taquilálicos), incoordenação motora, resistências as medidas
disciplinares, não tem noção de perigo, dificuldades no controle de
esfíncteres, sono agitado e/ou insônia, mostram-se insatisfeitos e com muita
birra e teimosia (querem porque querem, na hora que querem).
COMPLEXIDADE DIAGNÓSTICA
Primeiros meses de vida:
ü Hiperatividade;
ü Cólicas
abdominais intensas e choro freqüente;
ü Sono
agitado e entrecortado (acorda nos pés da cama);
ü Succiona
o leito com muita força e regurgitação;
ü Pés
e mãos frias e suadas;
ü Parecem
ter acessos de raiva como atirando objetos. Esses sinais e sintomas são
encontrados na angustia o que dificulta o diagnóstico do TDAH no primeiro ano
de vida.
ü Há
um continuum de hiperatividade que pode já ser iniciada na vida fetal e
reduzida na adolescência.
ü Adolescentes
e adultos apresentam inquietude sem os valores extremos da infância;
ü A
linha divisória entre normal e hiperatividade na primeira infância se torna
mais difícil devida agitação e desatenção normal, próprias dessa faixa etária,
com travessuras e extroversão da criança, principalmente entre 3 a 6 anos de idade. É nesse
período que o diagnóstico se torna mais complexo.
ü Mexem-se
muito na cadeira, vai e vem...etc.
ü Remexem
objetos;
ü Trocam
de atividade frequentemente. Isto faz pensar que elas se distraem com
facilidade, embora seja difícil caracterizar a distração, pois tem atenção
secundária mais desenvolvida em relação a primária o que é próprio do
desenvolvimento normal.
ü Nesse
período a anormalidade mais óbvia não está na quantidade mais sim no controle
da atividade da criança. As crianças com TDAH são de difícil controle e
obediência. Na escola, por exemplo,
durante o recreio, dificilmente elas são observadas mais hiperativas que as
crianças normais.
ü Entretanto
o que chama atenção é a dificuldade delas interromper a recreação e voltar para
sala de aula.
ü Entende-se
nesse momento o ato impulsivo: agem sem pensar, não atendem os chamados, são
imprudentes nos seus comportamentos como: saem correndo sem noção de perigo,
interrompem os adultos, falam sem pensar, não respeitam filas e/ou não esperam
sua vez;
ü Esses
comportamentos também são semelhantes nos portadores de Transtornos de Conduta
o que dificulta o diagnóstico. O diferencial entre TDAH e Transtorno de Conduta
seria os sentimentos de culpa e empatia presentes somente no TDAH, embora
difíceis de serem observados nessa faixa etária;
ü A
hiperatividade deve ser visível em diferentes ambientes;
ü A
hiperatividade pode não ser observada em breves situações. Exemplo: em
ambientes pouco familiares como exames médicos, ou quando a criança está
motivada em situações como as brincadeiras, situações estressantes como perante
o pai alcoolizado;
ü A
hiperatividade invasiva dever ser crônica (duração acima de 6 meses) é precoce
e se agrava nos primeiros anos de alfabetização, diminui na adolescência e
diminui ainda mais na vida adulta
ü Quando
ocorre somente em um ambiente não é suficiente para o diagnóstico para o TDAH. Não
se faz diagnóstico de TDAH quando a agitação é insatisfatória, deve-se então,
pensar em transtorno de humor, ansiedade ou esquizofrenia.
A ATENÇÃO
ü Persistência
nas atividades como: brincar ou atividades da escola, concentrando a energia
psíquica na tarefa principal, embora perceba outros estímulos do ambiente,
atenção primária cristalização por volta dos 7 anos de idade.
ü Aparentemente
parecem atentas, mas a concentração pode estar reduzida, pois pode estar no
mundo da lua.
ü Freqüente
no sexo feminino
ü Não
se tem uma medida discriminatória de desatenção o que torna o diagnóstico mais
difícil nessa faixa etária.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS PARA O DIAGNÓSTICO
ü Quanto
tempo fica sentada durante as tarefas;
ü Proporção
de tempo que ficam irrequietas e birrentas;
ü Com
que freqüência elas fogem dos pais, atividades da escola ou companheiros;
ü São
excessivamente desinibidas e esquecidas;
ü Rejeitadas
por outras crianças devido a impulsividade (não esperam a vez, não seguem regras, brigam com facilidade);
ü Desajeitamento
e sinais neurológicos leves (incoordenação motora, desorganização, destruição
de objetos);
ü Alterações
específicas no desenvolvimento da linguagem (taquilalia ou demoram para iniciar
a fala);
ü Quando
hiperativas apenas em um lugar por definição não é TDAH, pois é uma
hiperatividade específica a estimulo ambiental, (como expectativa a festa de
aniversário), é freqüente nos anos pré-escolares;
ü É
uma variante mais leve da hiperatividade invasiva característica do TDAH;
ü A
desatenção e impulsividade são constantes e aumenta de intensidade segunda
infância, ainda mais na adolescência e tornam-se mais grave na vida adulta. É
marcante o esquecimento no adulto;
DIANÓSTICO DIFERENCIAL
- Transtorno de Conduta pode
mascarar o TDAH
ü Esses
não sentem culpa, geralmente menos agitados e invasivos e não são empáticos,
contudo mais impulsivos.
ü Transtornos
Emocionais: ansiedade, depressão e mania podem estar presente nessa faixa
etária principalmente a partir dos 5 anos.
ü Caso
esses transtornos se manifestarem primeiro deve-se diagnosticar simplesmente o
Transtorno Emocional
- Tiques:
ü As
crianças com tiques também podem ser hiperativas devido somente a ansiedade e
sem TDAH.
- Transtornos invasivos de
desenvolvimento:
ü São
agitadas, desatentas, autísticas, com maior comprometimento social, da
comunicação, com comportamento e palavras repetitivas (estereotipias), ausência
de abstração e espontaneidade
- Retardo Mental:
ü Comportamentos
não compatíveis a idade cronológica e dificuldade em aprender, são muito
hiperativas e pouco impulsivas. Por definição não são portadores de TDAH.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESSENCIAL
Condições psicossociais
ü
Abuso e/ou negligência;
ü Má-nutrição;
ü Violência;
ü Situação
caótica familiar;
ü Provocações
agressivas;
ü Gozações
excessivas (bullying);
ü Fatores
de risco perinatais (anóxia);
ü Desintegração
familiar;
DISTÚRBIOS MÉDICOS
ü Deficiência
auditiva e visual;
ü Convulsões;
ü Anormalidades
genética;
ü (Cromossoma
x frágil, etc)
ü Medicamentos
e intoxicações;
ü Anormalidades
da tireóide
ü Anemias;
ü Deficiência
de ferro;
OS FÁRMACOS AUXILIAM
NO DIAGNÓSTICO
ü Aos
6 anos de idade inicia-se o tratamento com metilfenidato. Ocorrendo a remissão
da sintomatologia feche-se o diagnóstico de TDAH (75%).
ü Persistindo
ainda alguns sinais e sintomas deve-se pensar em ansiedade e depressão.
Associa-se ao metilfenitado os antidepressivos.
ü Ocorrendo
piora da sintomatologia com administração do metilfenidato deve-se pensar em Transtorno Afetivo
Bipolar.
ü Reinicia-se
o tratamento com moderadores do humor. Persistindo sintomatologia de desatenção
associa-se aos moderadores do humor o metilfenidato.
ü Pequenas
porcentagens dos casos (>10%) não respondem aos fármacos.
ü O
diagnóstico de TDAH não está descartado. Deve-se pensar em TDAH com
comorbidade: Transtornos de conduta (dificilmente respondem a fármacos),
Transtorno de oposição desafiante.
LEMBRE-SE:
ü Bebês,
crianças que começam a andar e/ou pré-escolares com temperamento difícil,
inquietas correm um risco maior de desenvolver problemas em um período
posterior da segunda infância, o TDAH.
ü A
maioria dessas crianças identificadas tardiamente como TDAH exibia um
temperamento difícil e inquietude durante a primeira infância. Quando uma
criança é inquieta, deve-se consultar um médico, um psicólogo ou uma equipe de
educação especial.
O papel do
médico é procurar por uma causa clínica, determinar a necessidade de testes
clínicos e tomar decisões sobre a necessidade de tratamento.
Uma avaliação
minuciosa de hiperatividade inclui informações sobre o histórico do
desenvolvimento da personalidade, do desempenho escolar, do relacionamento com
os amigos, do comportamento em casa e na escola e da condição clínica da
criança. Não existe apenas um tipo de criança com TDAH, mas vários sub-grupos e
transtornos sobrepostos, as chamadas comorbidades: depressão, distúrbios de
conduta, ansiedade, transtorno afetivo bipolar.
Hoje fica
claro que esse transtorno é uma entidade separada com etiologia própria e são
excluídas as:
a) Deficiências Mentais
b) Esquizofrenias Infantis e
Autismos;
c) Síndromes Orgânicas Cerebrais
com Lesões do SNC;
A história de
vida do pré-escolar e os antecedentes pessoais/familiares são os principais
instrumentos diagnóstico para o TDAH, sempre associado ao conhecimento da
psicopatologia evolutiva. Pois os sinais e sintomas mudam com a idade e se
transformam com o tempo.
SÍNTESE
Transtornos
hipercinéticos e/ou TDAH sempre começam cedo no desenvolvimento. Suas
principais características são falta de persistência em atividades que
requeiram envolvimento cognitivo, tendência a mudar de uma atividade para
outra, falta de atenção e impulsividade. Esses problemas usualmente persistem
através dos anos escolares e mesmo na vida adulta.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Princípios e Práticas em TDAH .
Coordenação de Paulo Mattos &
Luis
Augusto Rohde. ArtMed, 2003
Tratado de Psiquiatria da
Infância e da
Adolescência. Coordenação de
Evelyn
Kaczynshi & Francisco
Assumpção Jr.
Atheneu, 2003
Problemas de aprendizagem.
Enfoque
Multidiscipolinar. Coordenação de
Carolina
A. R. Funayama. Alinea editora,
2008
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