TDAH – DA SUSPEITA AO DIAGNÓSTICO

Nos artigos anteriores vimos como os sintomas do TDAH se manifestam e se combinam nas várias etapas da vida, veremos aqui alguns instrumentos úteis que ajudam a tornar mais consistente a suspeita do transtorno.

Uma vez justificada a suspeita, a consulta ao médico deve ser preparada e agendada.  No final do capítulo analisaremos alguns aspectos do diagnóstico do TDAH. É importante relembrar que o TDAH é um transtorno mental de origem neurobiológica e que o diagnóstico é um ato de competência e responsabilidade médica. Portanto, só este profissional poderá confirmar o diagnóstico e desenvolver estratégias para o tratamento.

A suspeita

Existem numerosas escalas e questionários elaborados para orientar pais e mestres na suspeita diagnóstica do TDAH. Os pais, auxiliados pelos mestres, respondem perguntas referentes ao comportamento da criança nos vários contextos do seu dia-a-dia. A partir de um determinado número de respostas positivas, que indicam a ocorrência dos sintomas do TDAH, se estabelece um grau de probabilidade para o diagnóstico. Muitos destes questionários apresentam alta confiabilidade, pois são aplicados e testados por métodos científicos. Analisaremos aqui a tradução do SNAP-IV, validada pelos pesquisadores do GEDA (Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da Universidade Federal do Rio de Janeiro) e do PRODAH (Programa de Déficit de Atenção/Hiperatividade do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital das Clínicas de Porto Alegre/UFRGS). Esta tradução pode ser encontrada no site da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (http://www.tdah.org.br/). Para cada item deve-se escolher o grau que melhor descreve a criança e assinalar o boxe correspondente com um X. Por exemplo, no primeiro item: não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. Apenas uma das seguintes opções deverá ser escolhida: não ocorre nem um pouco, ocorre só um pouco, ocorre bastante ou ocorre demais.

Nem um pouco  Só um pouco Bastante Demais 1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou  comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. 2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas  ou atividades de lazer 3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com  ele 4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres  de escola, tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades 6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em  tarefas que exigem esforço mental prolongado. 7. Perde coisas necessárias para atividades  (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). 8. Distrai-se com estímulos externos 9. É esquecido em atividades do dia-a-dia 10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira 11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em  que se espera que fique sentado 12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas  em situações em que isto é inapropriado 13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades  de lazer de forma calma 14. Não pára ou freqüentemente está a mil por hora. 15. Fala em excesso. 16. Responde as perguntas de forma precipitada antes  delas terem sido terminadas 17. Tem dificuldade de esperar sua vez 18. Interrompe os outros ou se intromete  (p.ex. mete-se nas conversas / jogos).

Observe que enquanto os itens de 1 a 9 apontam para características de desatenção, os de 10 a 18 referem-se à hiperatividade e impulsividade. Se foram assinalados ao menos seis boxes vermelhos e/ou seis azuis, há suspeita de TDAH. Havendo a suspeita, poderemos ter três situações diferentes: 1.   Foram assinalados seis ou mais boxes vermelhos e seis ou mais boxes azuis. Neste caso a suspeita é de TDAH combinado, ocorrem tanto sintomas de desatenção quanto de hiperatividade/impulsividade. 2.   Foram assinalados seis ou mais boxes vermelhos e menos de seis boxes azuis. A suspeita é de TDAH predominantemente desatento, também denominado apenas como TDA, condição em que os sintomas de hiperatividade/impulsividade não ocorrem ou são discretos. 3.   Foram assinalados seis ou mais boxes azuis e menos de seis boxes vermelhos. A suspeita é de TDAH predominantemente hiperativo/impulsivo, condição em que a desatenção é menos evidente.  Para o diagnóstico final o profissional necessitará de outras informações que serão analisadas adiante neste capítulo. Sendo consistente a suspeita, o passo agora é preparar-se para a consulta.

Preparando-se para a consulta

O primeiro passo talvez seja o mais difícil, preparar seu filho para a consulta! Muitas vezes a criança ou o adolescente não sabe o que foi fazer no consultório médico. Não é raro recusarem dar informações, brigarem com os pais ou até mesmo saírem da sala sem dar qualquer satisfação. É de extrema importância que estejam conscientes do motivo e da necessidade da procura ao profissional. Durante a consulta suas fraquezas serão reveladas, expostas e, para isso, é imprescindível a sua autorização e colaboração. Nesta fase da vida, o portador de TDAH normalmente não tem consciência das suas dificuldades ou alega os mais variados motivos. Pais sensíveis e dispostos para o diálogo conseguirão vencer esta difícil etapa tendo como aliados a paciência e o tempo.     A seguir estão enumeradas algumas dicas para os pais, que auxiliarão o profissional a obter as informações necessárias para o diagnóstico: 1.   Verifique se os comportamentos assinalados no questionário também são observados em outros contextos além da casa e da escola. Eles ocorrem estando a criança ou o adolescente com os amigos, sem os pais por perto? Ocorrem na casa dos avós, na viajem com os tios ou na companhia dos amigos? Ocorrem mesmo estando sozinho sem a companhia dos outros? 2.   Procure lembrar-se com que idade a criança começou a apresentar cada um destes sintomas. 3.   Avalie que tipo de conseqüências estes sintomas provocaram na vida da criança ou do adolescente até aqui. Chamamos isso de impacto. Para isso analise os vários contextos: vida familiar, social, escolar, etc. 4.   Consiga com a escola um relatório sobre o comportamento e desempenho da criança ou do adolescente, suas qualidades e deficiências, sua capacidade de atenção, sociabilidade, etc. 5.   Recorde a história pregressa do seu filho, recorra a possíveis anotações. Quais foram as condições da sua gestação e parto? Como transcorreu o seu primeiro ano de vida, o desenvolvimento físico e mental? Com que idade deu os primeiros passos, falou as primeiras palavras, tirou as fraldas, se vestiu sozinho, reconheceu cores... Como vimos antes, estes marcos do desenvolvimento serão importantes para o profissional e no momento da consulta pode ser difícil recordar. 6.   Lembre-se das doenças pregressas, especialmente se motivaram internação hospitalar ou acometeram o sistema nervoso da criança (meningite, traumatismo craniano grave, convulsão). Reúna exames da época para que o profissional possa melhor avaliar a possível correlação com o quadro comportamental atual. 7.   Anote os problemas de saúde e o eventual uso contínuo de medicamentos. Recorde-se de possíveis reações alérgicas ocorridas no passado. Agora é hora de escolher o profissional. Atualmente muitos pediatras encontram-se capacitados e interessados no diagnóstico e tratamento do TDAH. Converse com ele, se acompanhou seu filho desde pequeno certamente terá uma visão privilegiada do seu desenvolvimento físico e mental. No entanto, podemos considerar o psiquiatra e o neurologista da infância e adolescência como os especialistas mais indicados para a abordagem do problema. Na página da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (www.tdah.org.br), encontram-se enumerados especialistas em vários estados brasileiros que se dedicam ao estudo e atendimento de pacientes portadores de TDAH.

TDAH: um diagnóstico clínico

No passado o médico enfrentava muitas dificuldades para fazer um diagnóstico clínico. Diagnóstico clínico é aquele feito com base nos sinais e sintomas que um paciente apresenta, diferente de um diagnóstico laboratorial que é dado a partir do resultado de um exame. Tome como exemplos o diagnóstico de diabetes através da dosagem de glicose no sangue, de uma infecção urinária pelo exame de urina ou de uma pneumonia por uma radiografia. Sobretudo em Psiquiatria, os diagnósticos são feitos de forma clínica uma vez que os transtornos não apresentam ainda marcadores biológicos que possam ser identificados ou quantificados através de exames laboratoriais. Em Neurologia, numa escala menor, muitos diagnósticos também são feitos de forma clínica, como é o caso da enxaqueca. Este diagnóstico, por exemplo, é definido pelas características da dor de cabeça como o tipo de dor (latejante, pulsátil e que piora com o esforço físico), a sua intensidade (moderada a forte), duração dos ataques e os sintomas que acompanham a dor (náuseas, vômitos e sensibilidade à luz e sons). Ocorre o mesmo no TDAH, trata-se de um diagnóstico clínico baseado nas informações acerca das manifestações clínicas até aqui descritas. No entanto, até pouco tempo atrás, para um mesmo paciente em questão, o diagnóstico de TDAH firmado por um médico muitas vezes não coincidia com o de outro. Havia uma grande variabilidade de definições e interpretações para o diagnóstico. O resultado era uma verdadeira confusão. O conhecimento científico ficava impedido de avançar uma vez que as pesquisas não podiam ser comparadas, pois os critérios utilizados eram diversos. Este problema foi resolvido com o desenvolvimento de critérios operacionais para o diagnóstico dos transtornos mentais, organizado e pela Associação Psiquiátrica Americana e atualmente na sua quarta edição (DSM-IV). Estes critérios foram sendo aperfeiçoados, testados cientificamente e, aos poucos, passaram a ser utilizados de maneira uniforme em todo o mundo. Isto propiciou um avanço considerável no diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais.

Critérios para o diagnóstico

No passado a hiperatividade era considerada o elemento principal para o diagnóstico do TDAH. Na década de 70 o transtorno era chamado de Síndrome da Criança Hiperativa ou Reação Hipercinética da Infância, isto porque acreditava-se também que esta condição não ocorria em adultos. Com o avanço nas pesquisas e diagnóstico do transtorno, os conceitos mudaram e a dificuldade de atenção passou a ser o sintoma central para o diagnóstico. Além disso, o TDAH passou a ser mais claramente identificado em adultos. Significa dizer que para o diagnóstico de TDAH é preciso haver algum grau de dificuldade de atenção, sem necessariamente estar presente a hiperatividade e a impulsividade. A partir destas observações foi proposta uma classificação do TDAH: o predominantemente desatento (ou também denominado TDA), o predominantemente hiperativo-impulsivo e o combinado. Como definem os termos, no tipo predominantemente desatento os sintomas de hiperatividade e impulsividade não existem ou são pouco evidentes e no predominantemente hiperativo-impulsivo estes sintomas prevalecem sobre a desatenção. Já no tipo combinado todos os sintomas se manifestam de forma exuberante, a dificuldade de atenção, a hiperatividade e a impulsividade. O grupo combinado é o mais freqüentemente diagnosticado, em torno de 55 a 62% dos casos (21, 22). A primeira etapa do diagnóstico compreende a constatação e quantificação dos sintomas, como vimos no SNAP-IV. Na segunda etapa compete ao profissional verificar os seguintes pré-requisitos para o diagnóstico: 1.   Alguns dos sintomas necessariamente se manifestaram antes dos sete anos de idade. Um adolescente com quadro inédito de desatenção, hiperatividade e impulsividade iniciado há poucos meses não apresenta TDAH. 2.   Os sintomas ocorrem em mais de dois contextos diferentes: vida familiar, escolar ou social.   3.   Nestes vários contextos os sintomas provocam um impacto negativo evidente sobre o portador: baixo desempenho e retenção escolar, acidentes, infantilização, dificuldades de sociabilidade, delinqüência, etc. 4.   Outros transtornos mentais podem cursar com os mesmos sintomas e confundir o diagnóstico de TDAH, por exemplo: deficiência mental leve, psicoses e depressão.

A importância do exame clínico-neurológico

O exame clínico-neurológico do paciente é importante não apenas para afastar outras possibilidades diagnósticas, mas também revelar anormalidades que frequentemente são observadas na criança e no adolescente com TDAH. Determinadas lesões localizadas naquelas áreas cerebrais responsáveis pelo TDAH podem provocar os mesmos sintomas: asfixia neonatal, hemorragia cerebral do prematuro, encefalites, tumores cerebrais, etc. O exame neurológico deste paciente pode guiar a suspeita e determinar a realização de exames de imagem do cérebro (tomografia ou ressonância magnética). Apesar da sua rara ocorrência na infância e adolescência, o hipertireodismo (funcionamento excessivo da tireóide) é outra condição que pode simular o TDAH. Neste quadro a criança ou adolescente pode apresentar tremor, suor excessivo, batimento cardíaco acelerado e anormalidades à palpação da tireóide, localizada na parte da frente do pescoço. Outras condições clínicas gerais que devem ser afastadas são as anemias severas e deficiências nutricionais. Deficiência visual e auditiva sempre deve ser pesquisada, ainda que grosseiramente, pelo exame clínico-neurológico. Especialmente nas crianças mais novas, anormalidades sutis podem simular o TDAH. O exame neurológico da criança e do adolescente com TDAH pode revelar dificuldades de coordenação e de equilíbrio, baixa persistência na atividade motora e excessiva movimentação corporal.        Estes pacientes freqüentemente apresentam dificuldade para fixar ou rastrear um objeto com o olhar ou permanecer com os olhos fechados. Estes e outros sinais podem indicar deficiência nos circuitos responsáveis pela capacidade de atenção visual.

Exames laboratoriais

Em algumas situações clínicas os exames laboratoriais serão de grande utilidade: tomografia e ressonância magnética cerebral, dosagem dos hormônios da tireóide, hemograma e outros exames de rotina.         Como já vimos, a intoxicação pelo chumbo pode provocar na criança pequena um quadro semelhante ao TDAH. Embora sua ocorrência esteja relacionada ao contexto ocupacional, por exemplo, locais onde se manipula bateria de automóveis, recentemente pudemos assistir num programa de grande audiência na televisão, que muitos filtros domésticos permitiam a passagem de alta concentração de chumbo para a água. Estudos detalhados devem ser urgentemente realizados para averiguar a veracidade desta suspeita e sua possível correlação com o TDAH. Nos casos de forte suspeita podemos dosar em laboratório a quantidade de chumbo no sangue. A criança com suspeita de deficiência visual ou auditiva deverá ser encaminhada para avaliação otorrinolaringológica e oftalmológica. O eletrencefalograma quantitativo pode revelar um alto teor de determinadas ondas (alfa e teta) nas regiões anteriores do cérebro. Esta e outras características neurofisiológicas já foram exaustivamente estudadas, mas não são específicas do TDAH, ou seja, a especificidade não é de 100%. No entanto, se o profissional pretende iniciar o tratamento da criança com medicamento psicoestimulante deve certificar-se através do eletrencefalograma se ela não apresenta o que popularmente é chamado de foco. O uso de psicoestimulantes pode ser contra-indicado em Indivíduos que apresentem foco epiléptico, pois o mesmo pode ser ativado.

A importância das avaliações complementares

A avaliação da atenção através de testes neuropsicológicos clássicos ou computadorizados pode ser útil, não para dar o diagnóstico, como vimos ele é clínico, mas para se ter mais detalhes quantitativos e qualitativos do déficit atencional. Temos no Brasil o TAVIS-2R que é um teste de atenção computadorizado normatizado na população brasileira, ou seja, os valores de normalidade foram estabelecidos a partir dos resultados obtidos em grandes amostras de indivíduos de várias idades no nosso meio, o que aumenta sua confiabilidade. Através deste teste podemos avaliar o tipo e o grau de desatenção que a criança ou adolescente com TDAH apresenta, ou seja, seu perfil atencional. No decorrer do tratamento ou em situações de retirada da medicação o teste pode ser repetido, trazendo mais informações para o médico sobre o andamento do processo. A avaliação neuropsicológica examina as várias habilidades cerebrais envolvidas no processo de aprendizagem: quociente de inteligência, capacidade de atenção, cálculo, memórias, linguagem, coordenação visual-espacial e outras. No contexto do TDAH, a avaliação neuropsicológica será de grande importância nas seguintes situações: quando é necessário afastar a possibilidade de deficiência mental, na suspeita de dislexia ou de outros distúrbios específicos da aprendizagem, na criança superdotada e nos casos de TDAH que não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso. A avaliação fonoaudiológica será muito importante nos casos em que a criança com TDAH apresenta atraso na aquisição da linguagem, distúrbios da fala (fala acelerada, alterações da modulação do volume da voz), dificuldades na escrita ou leitura e, principalmente, se há suspeita de dislexia. Nas crianças com TDAH e dificuldades na aprendizagem, a avaliação psicopedagógica poderá ser útil para examinar dificuldades específicas, mas será fundamental na elaboração das estratégias de tratamento.

Texto extraído do livro Levados da Breca  de autoria do mesmo autor do artigo

O TDAH no Pré-Escolar

RAÍZES HISTÓRICAS

THORLEY, 1844 – Século XIX: “Idiotas Loucas”, ‘Insanidade Impulsiva e “Inibição defectiva”.

STILL, 1902 – “Defeito Mórbido do Controle Mental”.

DUPRÈ, 1920 – Crianças hipercinéticas, impulsivas, agressivas, com dificuldade de atenção e concentração.

BAKWIN, 1949 – “Lesão Cerebral Mínima”.

BRADLEY, 1957 – Lesão Cerebral Mínima devido alteração do SNC.

NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTY DOS ESTADOS UNIDOS, 1960 – Define um conceito para o então transtorno denominado Disfunção Cerebral.

CLEMENTE E PETERS, 1962 – “Disfunção Cerebral Mínima”.

LONEY E COL, 1978 – Descarta a deficiência mental e lesões cerebrais nas chamadas crianças hipercinéticas.

ROSS, 1982 – Define e caracteriza essa Síndrome: hipersinesia, dificuldade de atenção, agressividade, impulsividade, dificuldade de aprendizagem, pequenos desvios do SNC, inteligência normal, dificuldade em adiar gratificações, transtornos emocionais, problemas de coordenação motora e anomalias físicas.

DSM – III, 1983 – Acatou essa opinião e denominou essa síndrome:”Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade”. Com três elementos básicos: desatenção, impulsividade e inquietação.

DSM – III.R. – 1987 -”Transtorno do Déficit de Atenção por Hiperatividade” e o TDA sem hiperatividade foi omitido.

CID 10 – 1993 – Transtornos hipercinéticos.

BREVE HISTÓRICO

Transtorno foi descrito há mais de 150 anos. Nesse histórico os vários termos descritos não podem ser considerados sinônimos pois foram baseados em conceitos diferentes e surgiram em diferentes períodos da psiquiatria infantil portanto, com diferentes variáveis incontroláveis.

As diferentes terminologias refletiram diferentes conceitos sobre etiologia, quadro clínico, diferenças entre sexos e idade de início e o transtorno não descrito na literatura.

As pesquisas sobre sexo e inicio precoce surgiram na década de 80 no século passado.

DEFINIÇÃO DO TDAH

Esse grupo de transtornos no século XXI é descrito: início precoce; uma combinação de um comportamento hiperativo e pobremente modulado com desatenção marcante com falta de envolvimento persistente nas tarefas, conduta impulsiva invasiva nas situações e persistência no tempo dessas características de comportamento.

RECÉM-NASCIDO ATÉ 2 ANOS DE IDADE

Bebês irritáveis, em estado de hiperalerta, dirigem o olhar a qualquer estímulo, dormem pouco, tem sono agitado, cólicas abdominais intensas e frequentes, sugam o leite com muita força, regurgitam o leite com frequencia, características de voracidade, não gostam de colo, hiperatividade.

ENTRE DOIS A SEIS ANOS DE IDADE

Hiperatividade e primeiros sinais de agressividade verbal, brincadeiras destrutivas, impulsividade. Dificuldades de fala (ou demoram para pronunciar as primeiras palavras ou são taquilálicos), incoordenação motora, resistências as medidas disciplinares, não tem noção de perigo, dificuldades no controle de esfíncteres, sono agitado e/ou insônia, mostram-se insatisfeitos e com muita birra e teimosia (querem porque querem, na hora que querem).

COMPLEXIDADE DIAGNÓSTICA

 Primeiros meses de vida:

ü  Hiperatividade;

ü  Cólicas abdominais intensas e choro freqüente;

ü  Sono agitado e entrecortado (acorda nos pés da cama);

ü  Succiona o leito com muita força e regurgitação;

ü  Pés e mãos frias e suadas;

ü  Parecem ter acessos de raiva como atirando objetos. Esses sinais e sintomas são encontrados na angustia o que dificulta o diagnóstico do TDAH no primeiro ano de vida.

ü  Há um continuum de hiperatividade que pode já ser iniciada na vida fetal e reduzida na adolescência.

ü  Adolescentes e adultos apresentam inquietude sem os valores extremos da infância;

ü  A linha divisória entre normal e hiperatividade na primeira infância se torna mais difícil devida agitação e desatenção normal, próprias dessa faixa etária, com travessuras e extroversão da criança, principalmente entre 3 a 6 anos de idade. É nesse período que o diagnóstico se torna mais complexo. 

ü  Mexem-se muito na cadeira, vai e vem...etc.

ü  Remexem objetos;

ü  Trocam de atividade frequentemente. Isto faz pensar que elas se distraem com facilidade, embora seja difícil caracterizar a distração, pois tem atenção secundária mais desenvolvida em relação a primária o que é próprio do desenvolvimento normal.

ü  Nesse período a anormalidade mais óbvia não está na quantidade mais sim no controle da atividade da criança. As crianças com TDAH são de difícil controle e obediência.  Na escola, por exemplo, durante o recreio, dificilmente elas são observadas mais hiperativas que as crianças normais.

ü  Entretanto o que chama atenção é a dificuldade delas interromper a recreação e voltar para sala de aula.

ü  Entende-se nesse momento o ato impulsivo: agem sem pensar, não atendem os chamados, são imprudentes nos seus comportamentos como: saem correndo sem noção de perigo, interrompem os adultos, falam sem pensar, não respeitam filas e/ou não esperam sua vez;

ü  Esses comportamentos também são semelhantes nos portadores de Transtornos de Conduta o que dificulta o diagnóstico. O diferencial entre TDAH e Transtorno de Conduta seria os sentimentos de culpa e empatia presentes somente no TDAH, embora difíceis de serem observados nessa faixa etária;

ü  A hiperatividade deve ser visível em diferentes ambientes;

ü  A hiperatividade pode não ser observada em breves situações. Exemplo: em ambientes pouco familiares como exames médicos, ou quando a criança está motivada em situações como as brincadeiras, situações estressantes como perante o pai alcoolizado;

ü  A hiperatividade invasiva dever ser crônica (duração acima de 6 meses) é precoce e se agrava nos primeiros anos de alfabetização, diminui na adolescência e diminui ainda mais na vida adulta

ü  Quando ocorre somente em um ambiente não é suficiente para o diagnóstico para o TDAH. Não se faz diagnóstico de TDAH quando a agitação é insatisfatória, deve-se então, pensar em transtorno de humor, ansiedade ou esquizofrenia.

A ATENÇÃO

ü  Persistência nas atividades como: brincar ou atividades da escola, concentrando a energia psíquica na tarefa principal, embora perceba outros estímulos do ambiente, atenção primária cristalização por volta dos 7 anos de idade.

ü  Aparentemente parecem atentas, mas a concentração pode estar reduzida, pois pode estar no mundo da lua.

ü  Freqüente no sexo feminino

ü  Não se tem uma medida discriminatória de desatenção o que torna o diagnóstico mais difícil nessa faixa etária.

 CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS PARA O DIAGNÓSTICO

ü  Quanto tempo fica sentada durante as tarefas;

ü  Proporção de tempo que ficam irrequietas e birrentas;

ü  Com que freqüência elas fogem dos pais, atividades da escola ou companheiros;

ü  São excessivamente desinibidas e esquecidas;

ü  Rejeitadas por outras crianças devido a impulsividade (não esperam a vez,  não seguem regras, brigam com facilidade);

ü  Desajeitamento e sinais neurológicos leves (incoordenação motora, desorganização, destruição de objetos);

ü  Alterações específicas no desenvolvimento da linguagem (taquilalia ou demoram para iniciar a fala);

ü  Quando hiperativas apenas em um lugar por definição não é TDAH, pois é uma hiperatividade específica a estimulo ambiental, (como expectativa a festa de aniversário), é freqüente nos anos pré-escolares;

ü  É uma variante mais leve da hiperatividade invasiva característica do TDAH;

ü  A desatenção e impulsividade são constantes e aumenta de intensidade segunda infância, ainda mais na adolescência e tornam-se mais grave na vida adulta. É marcante o esquecimento no adulto;

 DIANÓSTICO DIFERENCIAL

- Transtorno de Conduta pode mascarar o TDAH

ü  Esses não sentem culpa, geralmente menos agitados e invasivos e não são empáticos, contudo mais impulsivos.

ü  Transtornos Emocionais: ansiedade, depressão e mania podem estar presente nessa faixa etária principalmente a partir dos 5 anos.

ü  Caso esses transtornos se manifestarem primeiro deve-se diagnosticar simplesmente o Transtorno Emocional

 

- Tiques:

ü  As crianças com tiques também podem ser hiperativas devido somente a ansiedade e sem TDAH.

- Transtornos invasivos de desenvolvimento:

ü  São agitadas, desatentas, autísticas, com maior comprometimento social, da comunicação, com comportamento e palavras repetitivas (estereotipias), ausência de abstração e espontaneidade

- Retardo Mental:

ü  Comportamentos não compatíveis a idade cronológica e dificuldade em aprender, são muito hiperativas e pouco impulsivas. Por definição não são portadores de TDAH.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  ESSENCIAL

Condições psicossociais

ü  Abuso e/ou negligência;

ü  Má-nutrição;

ü  Violência;

ü  Situação caótica familiar;

ü  Provocações agressivas;

ü  Gozações excessivas (bullying);

ü  Fatores de risco perinatais (anóxia);

ü  Desintegração familiar;

DISTÚRBIOS MÉDICOS

ü  Deficiência auditiva e visual;

ü  Convulsões;

ü  Anormalidades genética;

ü  (Cromossoma x frágil, etc)

ü  Medicamentos e intoxicações;

ü  Anormalidades da tireóide

ü  Anemias;

ü  Deficiência de ferro;

OS FÁRMACOS AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO

ü  Aos 6 anos de idade inicia-se o tratamento com metilfenidato. Ocorrendo a remissão da sintomatologia feche-se o diagnóstico de TDAH (75%).

ü  Persistindo ainda alguns sinais e sintomas deve-se pensar em ansiedade e depressão. Associa-se ao metilfenitado os antidepressivos.

ü  Ocorrendo piora da sintomatologia com administração do metilfenidato deve-se pensar em Transtorno Afetivo Bipolar.

ü  Reinicia-se o tratamento com moderadores do humor. Persistindo sintomatologia de desatenção associa-se aos moderadores do humor o metilfenidato.

ü  Pequenas porcentagens dos casos (>10%) não respondem aos fármacos.

ü  O diagnóstico de TDAH não está descartado. Deve-se pensar em TDAH com comorbidade: Transtornos de conduta (dificilmente respondem a fármacos), Transtorno de oposição desafiante.

 LEMBRE-SE:

ü  Bebês, crianças que começam a andar e/ou pré-escolares com temperamento difícil, inquietas correm um risco maior de desenvolver problemas em um período posterior da segunda infância, o TDAH.

ü  A maioria dessas crianças identificadas tardiamente como TDAH exibia um temperamento difícil e inquietude durante a primeira infância. Quando uma criança é inquieta, deve-se consultar um médico, um psicólogo ou uma equipe de educação especial.

O papel do médico é procurar por uma causa clínica, determinar a necessidade de testes clínicos e tomar decisões sobre a necessidade de tratamento.

Uma avaliação minuciosa de hiperatividade inclui informações sobre o histórico do desenvolvimento da personalidade, do desempenho escolar, do relacionamento com os amigos, do comportamento em casa e na escola e da condição clínica da criança. Não existe apenas um tipo de criança com TDAH, mas vários sub-grupos e transtornos sobrepostos, as chamadas comorbidades: depressão, distúrbios de conduta,  ansiedade, transtorno  afetivo bipolar.

Hoje fica claro que esse transtorno é uma entidade separada com etiologia própria e são excluídas as:

a) Deficiências Mentais

b) Esquizofrenias Infantis e Autismos;

c) Síndromes Orgânicas Cerebrais com Lesões do SNC;

A história de vida do pré-escolar e os antecedentes pessoais/familiares são os principais instrumentos diagnóstico para o TDAH, sempre associado ao conhecimento da psicopatologia evolutiva. Pois os sinais e sintomas mudam com a idade e se transformam com o tempo.

SÍNTESE

Transtornos hipercinéticos e/ou TDAH sempre começam cedo no desenvolvimento. Suas principais características são falta de persistência em atividades que requeiram envolvimento cognitivo, tendência a mudar de uma atividade para outra, falta de atenção e impulsividade. Esses problemas usualmente persistem através dos anos escolares e mesmo na vida adulta.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Princípios e Práticas em TDAH .

Coordenação de Paulo Mattos & Luis

Augusto Rohde. ArtMed, 2003

Tratado de Psiquiatria da Infância e da

Adolescência. Coordenação de Evelyn

Kaczynshi & Francisco Assumpção Jr.

Atheneu, 2003

Problemas de aprendizagem. Enfoque

Multidiscipolinar. Coordenação de Carolina

A. R. Funayama. Alinea editora, 2008